O sangramento uterino anormal pode ocorrer por diferentes causas, como: pólipos endometriais, miomas uterinos, adenomiose, hiperplasia de endométrio, e até mesmo câncer.
Alterações na menstruação são comuns, mas não devem ser ignoradas!
Consideramos como sangramento uterino anormal quando há mudança na frequência, duração ou intensidade do fluxo menstrual. Pode se manifestar como:
- Menstruação muito intensa
- Sangramento que dura mais de 8 dias
- Ciclos muito curtos ou muito longos
- Sangramento fora do período menstrual
- Escape frequente
- Sangramento após relação
Se o sangramento está interferindo na sua qualidade de vida, causando anemia ou insegurança, é fundamental realizar avaliação especializada.
Quem é o médico que trata sangramento uterino anormal?
O médico especialista que realiza o diagnóstico é o ginecologista, e para muitos tratamentos é fundamental que ele seja especialista em cirurgia ginecológica.
Dr. Rômullo Pires é ginecologista com experiência em cirúrgia ginecológica para o tratamento das diversas causas de sangramento (pólipos, miomas, adenomiose, hiperplasias, e até mesmo câncer uterino), proporcionando cuidado e tratamento completo para a paciente ao longo de toda sua jornada desde o diagnóstico.
Alterações no sangramento uterino, embora comuns, não são normais e devem ser investigadas por um médico especialista! No atendimento do Dr. Rômullo Pires o seu compromisso é acolher e compreender a individualidade de cada paciente com o objetivo de proporcionar melhor qualidade de vida e simultâneamente proporcionar o melhor tratamento para cada caso.
Como cirurgião ginecológico com experiência em cirurgias ginecológicas complexas e oncológicas é capaz de oferecer o tratamento cirúrgico adequado para os diversos casos de sangramento uterino. Entretanto, como ginecologista experiente também é capaz de avaliar e oferecer uma abordagem multidisciplinar completa no diagnóstico e tratamento clínico, inclusive evitando intervenções cirúrgicas desnecessárias.
Dr. Rômullo Pires é Cirurgião Ginecologista em Florianópolis e região. Atende atualmente em consultório na cidade de Florianópolis, onde atende pacientes com sangramentos uterinos por diversas causas, além de outras patologias ginecológicas cirúrgicas.
Dr Rômullo Pires possui Mestrado em Ginecologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS e especialização com Pós-graduação Lato Sensu em Ginecologia Ginecológica Avançada pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.
Para agendar uma consulta com um especialista é importante conhecermos a opinião de outros pacientes que também se trataram com o médico.
O que os pacientes falam do Dr. Rômullo Pires:
Principais causas do sangramento uterino anormal
As causas podem ser hormonais ou estruturais (alterações no útero identificadas por ultrassom).
Alterações estruturais mais comuns:
- Pólipos endometriais
- Miomas
- Adenomiose
- Hiperplasia endometrial
- Câncer uterino
🔹 Pólipos endometriais
São pequenas saliências benignas que surgem pelo crescimento de células do endométrio (tecido que reveste o interior do útero) e que podem causar:
- Sangramento irregular
- Sangramento após relação
- Aumento do fluxo menstrual
Entre as causas para seu surgimento estão: desequilíbrios hormonais (estrogênio), obesidade ou uso de medicamentos como tamoxifeno.
São responsáveis por até 30% dos casos de sangramento uterino anormal. Embora possam ocorrer em qualquer fase da vida, são mais comuns entre mulheres de 51 a 70 anos de idade.
Em sua grande maioria são benignos, menos de 4% tem relação com lesões malignas (câncer de endométrio) ou pré-malignas (hiperplasia com atipias). No entanto, podem estar associados a infertilidade ou sangramento, estando indicada a sua remoção também nesses casos.
Na pós menopausa até 75% das pacientes é assintomática, sendo encontrados como achado ocasional em ultrassonografia transvaginal como um espessamento endometrial. Já ao longo da vida reprodutiva da mulher (da menarca a menopausa) o mais comum é o diagnóstico em paciente com sangramento uterino anormal ou em pacientes com quadro de infertilidade submetidas a histeroscopia diagnóstica.
O tratamento geralmente é feito por procedimento cirúrgico (histeroscopia) para remoção e análise.
🔹 Miomas uterinos
São tumores benignos (não é câncer) que se desenvolvem nas paredes uterinas e são formados por tecido muscular uterino. Os miomas são comuns em mulheres na idade reprodutiva, especialmente entre 30 e 45 anos. Ainda não conhecemos a sua causa, porém o crescimento depende de fatores hormonais, e por isso tendem a diminuir de tamanho após a menopausa. Em cerca de 80% dos casos são assintomáticos, todavia, em parte dos casos podem causar sintomas como:
- Fluxo menstrual intenso
- Anemia
- Dor pélvica
- Infertilidade
- Aumento do volume abdominal
- E mais raramente aumento da frequência urinária, retenção de urina, e constipação.
Os miomas podem se desenvolver em qualquer parte do útero. No entanto, quanto mais internamente eles se desenvolvem têm mais chances de causar sintomas como sangramento, infertilidade e até mesmo abortamento.
Muitas vezes através do exame ginecológico o médico já pode suspeitar do diagnóstico de miomatose. Porém, frequentemente ele é confirmado através do exame de ultrassom transvaginal, podendo em alguns casos ser necessária uma ressonância magnética da pelve.
O tratamento sempre deve ser individualizado, considerando idade da paciente, desejo de filhos futuros e a presença ou não de sintomas. Podendo ser desde medicamentoso e até mesmo cirúrgico a depender do caso.
Para mulheres que não desejam filhos e tem indicação de tratamento cirúrgico a histerectomia (retirada do útero) pode ser uma opção.
Nos casos de pacientes que pretender preservar a fertilidade a miomectomia (retirada do mioma) é a técnica cirúrgica quando indicada, e pode ser realizada por histeroscopia (no caso de miomas localizados mais internamente na cavidade uterina) ou por via laparotômica (aberta com corte) ou laparoscópica (cirurgia por vídeo). Essas últimas duas técnicas são indicadas em miomas de localização mais externa no útero (intramurais e subserosos), ou para os que atravessam sua parede da camada mais interna até a mais externa. No caso da cirurgia laparoscópica ela ainda pode ser assistida por robótica (com uso de robô), o que pode trazer melhores resultados cirúrgicos.
🔹 Adenomiose
É uma condição em que o tecido que normalmente reveste o interior do útero (endométrio) cresce dentro da parede muscular do útero (miométrio) o infiltrando.
Acomete mais comumente mulheres em idade reprodutiva, especialmente entre os 35–50 anos, mas pode ocorrer em mulheres mais jovens.
Entre os fatores de risco associados ao desenvolvimento de adenomiose estão:
- Gestações (independente do tipo de parto)
- Cirurgias uterinas (inclusive cesarianas)
- Alterações hormonais e inflamatórias
Sintomas mais frequentes:
- Sangramento menstrual abundante ou prolongado
- Dor pélvica crônica
- Dor/cólica menstrual intensa
- Desconforto/Dor durante a relação sexual
Nem todas as mulheres têm sintomas; a condição pode ser encontrada incidentalmente em exames por imagem (aumento do volume uterino e/ou alterações miometriais) ou durante cirurgia por outras patologias. Em casos assintomáticos, não há indicação de tratamento cirúrgico.
Uma boa anamnese com identificação dos principais sintomas da paciente junto com o exame físico podem suspeitar do diagnóstico, mas a confirmação depende principalmente de exames de imagem.
A ultrassonografia transvaginal (com técnicas específicas) é a primeira linha e frequentemente mostra espessamento difuso do miométrio, cistos pequenos dentro do miométrio ou padrões heterogêneos.
Já a ressonância magnética é mais precisa para caracterizar extensão e diferenciar de outras condições (ex.: miomas).
No entanto, ambos os exames dependem da sua execução por um profissional com experiência na avaliação e investigação da doença para um correto diagnóstico. O diagnóstico definitivo tradicionalmente vem da análise do útero removido (histologia), porém, hoje a imagem tem papel central.
Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da adenomiose ainda não são claros na medicina. Embora existam diferentes teorias, tais como a invasão direta do endométrio no miométrio, a origem a partir de células-tronco, alterações hormonais e inflamação. Entretanto, a presença de estrogênio parece contribuir para o crescimento do tecido dentro do miométrio.
Impacto na fertilidade varia muito entre mulheres, sendo a avaliação individual indispensável. A adenomiose pode estar associada a maior dificuldade para engravidar e a desfechos reprodutivos piores (como abortos) em alguns casos, especialmente quando extensa.
Tratamentos:
Depende da intensidade dos sintomas, desejo reprodutivo, idade e extensão da doença. Sendo fundamental compreendermos os desejos e planos de cada paciente para traçarmos um tratamento individualizado, mas que também contribua para controle da dor e sangramento.
- Clínico (medicamentoso):
- anti-inflamatórios (AINEs) para dor
- terapias hormonais que suprimem ou regularizam o ciclo
- pílulas combinadas,
- prógestágenos isolados,
- dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel — Mirena — tem boa resposta para sangramento e dor;
- agonistas de GnRH para supressão hormonal temporária.
- Cirúrgico:
- ablação endometrial,
- cirurgia conservadora em casos selecionados (adenomiomas) e que desejam preservar o útero,
- histerectomia (remoção do útero) é tratamento definitivo quando mulher não deseja gestação e sintomas graves persistem mesmo com tratamento clínico.
Alguns tratamentos aliviam sintomas, mas a adenomiose pode recidivar se o útero for preservado. É importante o acompanhamento com ginecologista para ajustar a terapia conforme sintomas e planos reprodutivos.
🔹 Espessamento do endométrio (hiperplasia)
É o crescimento excessivo/anormal da camada interna do útero (endométrio) levando a um espessamento devido à proliferação excessiva das células desse tecido. Está ligado sobretudo à estimulação prolongada por estrogênio sem oposição adequada por progesterona.
Pode ser benigno, mas em alguns casos exige investigação para descartar lesões pré-malignas.
Causas e fatores de risco:
- Desequilíbrio hormonal: excesso de estrogênio relativo (por exemplo: anovulação crônica, terapia com estrogênio isolado).
- Idade: mais comum em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa.
- Obesidade (produção maior de estrogênio pelo tecido adiposo).
- Síndrome dos ovários policísticos (SOP), diabetes, hipertensão arterial, uso prolongado de tamoxifeno.
- História familiar ou pessoal de problemas hormonais.
Os sintomas mais comuns são os que envolvem sangramento uterino anormal: menstruações muito intensas, sangramento entre ciclos frequente ou sangramento na pós-menopausa (esse último, SEMPRE sinal de alerta). Pode haver dor pélvica leve, mas na maioria das vezes o único sinal é o sangramento anormal.
A hiperplasia simples sem atipia é relativamente comum entre mulheres com sangramento anormal, especialmente na perimenopausa.
A hiperplasia com atipia é menos frequente, mas clinicamente mais preocupante por maior risco de transformação em câncer de endométrio.
Hiperplasia sem atipia X com atipia:
- Sem atipia (não atípica): alterações das glândulas e do estroma do endométrio, com baixo risco de evolução para câncer. Pode regredir com tratamento adequado.
- Com atipia (atípica): as células mostram alterações nucleares que indicam maior instabilidade celular; risco significativamente maior de progressão ou coexistência de câncer de endométrio. Requer avaliação e seguimento com maior atenção.
A biópsia endometrial é o exame-chave para confirmar diagnóstico e distinguir entre hiperplasia com e sem atipia. Ela permite análise histológica (microscópica) do tecido e orienta o tratamento.
Em mulheres com sangramento anormal, especialmente pós-menopausa, a biópsia é indicada para excluir câncer de endométrio.
A biópsia pode ser feita de diferentes maneiras: amostragem ambulatorial (pipelle), curetagem semiótica, ou histeroscopia. A escolha depende do caso e da imagem/achados clínicos,
A amostragem ambulatorial por pipelle permite uma maior agilidade em confirmar o diagnóstico nos casos com alta suspeita de malignidade, já que pode ser realizada no consultório. Trata-se de uma cânula de 3,0mm de espessura, que realizada biópsia a vácuo do endométrio.
A curetagem, embora necessite de realização sob anestesia e no centro cirúrgico, é um recurso quando o acesso a histeroscopia é limitado e demorado.
Em casos de alta suspeita, mesmo com uma biópsia negativa ambulatorial e/ou por curetagem a histeroscopia é necessária para adequada avaliação. Isso porque a histeroscopia permite visualização e biópsia direta da área alterada dentro da cavidade uterina.
Tratamento:
- Hiperplasia sem atipia: muitas vezes tratada com progestágenos (via oral ou intrauterino — através de DIU com levonorgestrel), com acompanhamento clínico e repetição de biópsia conforme avaliação médica.
- Hiperplasia com atipia:
- tratamento hormonal com progestágenos (em especial para pacientes jovens com desejo reprodutivo) com acompanhamento clínico rigoroso e novas biópsias de controle;
- cirurgia (histerectomia) dependendo da idade, desejo reprodutivo e risco individual – decisão individualizada para cada paciente.
Controle dos fatores de risco tambés é importante, tais como: perda de peso, manejo de diabetes, avaliação medicamentosa.
Quando procurar um médico:
- Qualquer sangramento vaginal anormal — sangramento após a menopausa, sangramento entre ciclos frequente, ou aumento do fluxo menstrual — deve ser avaliado por um profissional de saúde.
- Se houver fatores de risco (obesidade, SOP, uso prolongado de estrogênio, tamoxifeno), converse com seu médico sobre rastreamento e sintomas a observar.
🔹 Câncer de endométrio
Câncer de endométrio é a neoplasia maligna que se origina na camada interna do útero (endométrio).
É o câncer ginecológico mais comum em muitos países, especialmente em mulheres após os 45 anos ou em mulheres com fatores de risco. A incidência varia por região, mas vem aumentando nas últimas décadas com o aumento da obesidade e do envelhecimento da população.
O principal sintoma é sangramento anormal: qualquer sangramento após a menopausa, sangramento entre ciclos ou aumento do fluxo menstrual deve ser investigado. No estanto, em estágios avançados, a paciente também pode apresentar dor pélvica, massa abdominal, sintomas urinários e/ou intestinais por compressão ou invasão local.
Diagnóstico precoce permite tratamento com altas taxas de cura.
Causas e fatores de risco:
- Exposição prolongada a estrogênio sem oposição por progesterona (anovulação crônica, terapia hormonal com estrogênio isolado);
- Idade: risco aumenta após a menopausa (maior incidência entre 55–70 anos);
- Obesidade (a gordura converte andrógenos em estrógenos);
- Diabetes, hipertensão, síndrome dos ovários policísticos (SOP);
- Uso de tamoxifeno (medicação usada no tratamento do câncer de mama);
- História familiar de câncer endometrial ou de cólon/intestino (síndrome de Lynch);
- Menarca precoce e menopausa tardia (mais anos de exposição estrogênica).
A investigação começa com avaliação clínica (história dos sintomas e exame físico) e exames de imagem (ultrassonografia transvaginal) que avaliam espessamento endometrial.
A biópsia endometrial (amostragem por pipelle, curetagem ou histeroscopia com biópsia) é essencial para confirmar o diagnóstico histológico através da presença de células cancerígenas, identificar o subtipo (endometrióide, seroso, indiferenciado, entre outros), definir o grau (agressividade), além de orientar o estadiamento e tratamento oncológicos.
Entre os exames complementares estão a tomografia, ressonância, ou PET. Esses exames avaliam a extensão e estadiemnto.
Subtipos e prognóstico:
- Subtipos relacionados ao estrogênio (endometrióide) geralmente apresentam sintomas, como o sangramento anormal, nos primeiros estágios da doença (limitada ao útero), o que permite o diagnóstico precoce em muitos casos e, consequentemente, melhor prognóstico;
- Subtipos agressivos (seroso, carcinosarcoma, pobremente diferenciados) têm maior risco de disseminação e por isso pior prognóstico.
Estadiamento completo e adequado, baseado na extensão local e metástases, é crucial para prognóstico e escolha terapêutica.
Tratamento:
- Cirurgia é a base do tratamento em estágios iniciais: histerectomia total com salpingo‑ooforectomia (retirada do útero, tubas uterinas e ovários) e, conforme indicação, linfadenectomia ou avaliação dos linfonodos sentinela (estruturas popularmente conhecidas como ínguas – para onde pode haver a drenagem de células cancerígenas).
- Radioterapia e/ou quimioterapia podem ser indicadas conforme estágio, tipo histológico e fatores de risco.
- A ressecção da lesão por histeroscopia associado a terapias hormonais (com progestágenos) podem ser opção em casos selecionados a fim de evitar e histerectomia (pacientes jovens com desejo reprodutivo, tumores hormonossensíveis e em estágios iniciais).
Controle de peso e tratamento de diabetes/hipertensão são importantes para a prevenção desse tipo de câncer, assim como opara evitar a recidiva da doença para paciente tratadas e curadas da doença.
O uso de contraceptivos hormonais combinados ou DIU liberador de levonorgestrel também pode reduzir risco de câncer de endométrio em alguns casos; assim como a avaliação e manejo de ciclo anovulatório (por exemplo, em SOP).
Monitoramento e aconselhamento genético quando há história familiar sugestiva de síndromes hereditárias (ex.: síndrome de Lynch) é fundamental. Nos casos de confirmada mutação genética a cirurgia redutora de risco com histerectomia (remoção do útero) para paciente sem desejo gestacional pode ser oferecida.
Quando procurar um médico
- Qualquer sangramento vaginal anormal, especialmente sangramento após a menopausa deve ser avaliado urgentemente, pois é o principal sintoma.
- Se houver fatores de risco, converse com o ginecologista sobre a vigilância adequada.
Como é feita a avaliação para sangramento anormal
A investigação inclui:
- História clínica detalhada
- Exame ginecológico
- Ultrassom transvaginal (ressonância é necessária apenas em casos selecionados)
- Exames laboratoriais
- Biópsia do endométrio quando indicada
Cada paciente recebe avaliação individualizada.
Tratamentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos
Quando há causa estrutural, muitas vezes o tratamento cirúrgico é a melhor solução. Hoje, a maioria dos procedimentos pode ser realizada de forma minimamente invasiva, com recuperação mais rápida e menor dor, inclusive nos casos de câncer.
Histeroscopia Cirúrgica
Procedimento realizado por via vaginal, sem cortes externos, no qual através da vagina e do colo do útero passamos uma câmera até a cavidade uterina. Permitindo avaliar o útero internamente e remover lesões sob visualização direta, com alta hospitalar no mesmo dia, rápida recuperação e preservação uterina.
Indicada para:
- Remoção de pólipos
- Ressecção de miomas submucosos
- Tratamento/biópsia de espessamento endometrial
- Avaliação e tratamento de sangramento persistente
- Tratamento e controle de casos selecionados de câncer de endométrio (tumores iniciais em pacientes jovens e com desejo reprodutivo)
Miomectomia
Cirurgia para retirada apenas do mioma, preservando o útero. Indicada para mulheres que desejam preservar a fertilidade.
Pode ser realizada por diversas vias:
▪️ por videolaparoscopia
- Pequenas incisões no abdome
- Recuperação mais rápida
- Menor dor pós-operatória
▪️ por robótica
- Maior precisão nos movimentos
- Melhor visão e acesso as lesões
- Menor dano aos tecidos uterinos saudáveis
- Melhor hemostasia (controle do sangramento)
- Mantendo também todas as vantagens da laparoscopia
▪️ por histeroscopia
- Apenas nos casos de miomas que estão dentro da cavidade uterina (submucosos)
- Alta hospitalar no mesmo dia
- Rápida recuperação
▪️ por latarotomia (aberta)
- Cirurgia com corte longo no abdome (única que não é uma técnica minimamente invasiva)
- Recuperação mais longa
- Alta geralmente apenas após 48hors (ou mais, conforme recuperação)
- Menor custo devido a menor tecnologia empregada.
Histerectomia
Cirurgia para retirada do útero. Pode ser chamada de total quando removido o corpo (parte superior do útero) e colo uterino, ou sub-total quando removemos apenas o corpo uterino.
Frquentemente, junto com a histerectomia é realizada a salpingectomia (remoção das tubas uterinas). Isso porque as tubas (também chamadas de trompas de Falópio) não possuem função após a remoção do útero, e estão relacionadas ao possível surgimento futuro de câncer de ovário, tuda uterina e peritônio.
A histerectomia pode ser indicada em casos como:
- Adenomiose
- Miomas volumosos e/ou sintomáticos
- Hiperplasia com atipia
- Câncer de endométrio
- Falha de tratamentos conservadores/clínicos a patologias uterinas
Pode ser realizada por:
▪️ Via laparoscópica
Menor dor e recuperação mais rápida, com pequenas incisões no abdome.
▪️ Via robótica
- Precisão milimétrica nos movimentos
- Visão e acesso as lesões com maior definição através de imagens 3D e de alta resolução
- Dano aos tecidos saudáveis reduzido pela maior precisão cirúrgica
- Menor sangramento
- Tecnologia Firefly (sistema avançado de imagem por fluorecência integrada) que permite detecção de linfonodo sentinela em casos oncológicos com maiores taxas de sucesso
▪️ Via vaginal
Em casos selecionados, em especial se prolapso genital associado.
▪️ Via laparotômica (aberta)
Em casos que a abordagem minimamente invasiva não é possível como pelo tamanho e posição do útero.
Por que tratar o sangramento?
- Melhorar qualidade de vida
- Corrigir anemia
- Reduzir dor
- Preservar fertilidade quando desejado
- Excluir ou tratar doenças malignas
Quando procurar avaliação urgente?
- Sangramento muito intenso
- Tontura ou desmaio
- Dor pélvica intensa
- Sangramento após menopausa
Atendimento Especializado em Florianópolis
Avaliação completa do sangramento uterino anormal com foco em:
✔ Diagnóstico preciso
✔ Cirurgia ginecológica minimamente invasiva
✔ Tratamento individualizado
✔ Segurança oncológica quando necessário
Se houver sangramento intenso, dor menstrual forte ou dificuldade para engravidar, procure avaliação ginecológica.
Exames de imagem (ultrassom transvaginal / ressonância magnética da pelve) ajudam a confirmar e orientar o tratamento.
Veja também:
Diferenças entre tumor, neoplasia e câncer:
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Primeira consulta com Dr. Rômullo:
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Miomas e a história da atriz Lupita Nyong`o:
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Ginecologista e Cirurgia Ginecológica Minimamente Invasiva
https://drromullopires.com.br/ginecologia/
Tipos de Câncer de Endométrio:
https://eva.org.br/vConteudo/o-que-e-e-tipos-de-cancer-de-endometrio
Fatores de risco e prevenção do câncer uterino:
https://eva.org.br/vConteudo/fatores-de-risco-e-prevencao-do-cancer-de-endometrio